Er,Cr:YSGG激光切除牙龈瘤一例

激光技术 | 2019-01-20 09:26

病例作者:向绍雯??指导老师:谢成婕

作者单位:南方医科大学口腔医院(广东省口腔医院)牙周科

1. 基本情况:患者谢某某,男,21岁,学生。初诊时间2018年12月26日。

2. 主诉:发现右下前牙牙龈处肿物数月。

3. 现病史:数月前发现右下前牙牙龈处肿物,刷牙少量出血,无明显疼痛,未做治疗。

4. 既往史:既往体健,否认系统性疾病史,青霉素、虾类过敏史。

5. 专科检查

口腔卫生不良,牙龈暗红水肿,龈乳头肥大,质地疏松,牙面见较多烟渍附着,菌斑指数PLI2-3,探诊深度PD(2-8)mm,附着丧失AL(0-3)mm,龈沟出血指数SBI1-2,BOP+,探及少量龈下牙石;42-43唇侧牙龈乳头处见一肿物,大小约8mm×8 mm,质地疏松,颜色鲜红,状如球形,有蒂连接于42-43牙龈乳头处,探诊出血指数BI2。(图1,图2)

1.初诊口内正面照

口腔卫生不良,牙龈暗红水肿,龈乳头肥大,质地疏松,牙面见较多烟渍附着;42-43唇侧牙龈乳头处见一肿物,大小约8mm×8mm,质地疏松,颜色鲜红,状如球形。

2.治疗前牙周病口腔局部检查记录

菌斑指数PLI2-3,探诊深度PD(2-8)mm,附着丧失AL(0-3)mm,龈沟出血指数SBI 1-2。

3.全口曲面断层影像

X线片示:下颌后牙区36-38、46-48牙槽骨呈水平型吸收,36、37、38、46、47、48牙槽骨吸收约达根长1/5;42、43未见牙槽骨明显吸收破坏。

6. 诊断

①慢性牙周炎;

②42-43牙龈瘤(待病检确认?)。

7. 治疗计划

①口腔卫生宣教;

②牙周基础治疗;

③牙周基础治疗后行牙龈瘤切除手术;

④牙周维护治疗。

8. 治疗步骤

第一阶段:牙周基础治疗

①全口牙齿龈上洁治、龈下刮治;

②36、37、38、46、47、48根面平整;

③全口牙面抛光,牙周袋内碘氧冲洗,袋内上碘甘油;

④择期手术治疗,常规医嘱。

第二阶段:牙周手术治疗

①术前检查:口腔卫生良好,牙龈红肿消退,质地疏松,菌斑指数PLI1,探诊深度PD(2-8)mm,附着丧失AL(0-3)mm,龈沟出血指数SBI1,BOP+;42-43唇侧牙龈乳头处见一肿物,大小约8mm×8 mm,质地疏松,颜色稍红,状如球形,有蒂连接于42-43牙龈乳头处;

②消毒、铺巾;Er,Cr:YSGG激光(波长2780nm)在软组织切除模式下切除42-43牙龈瘤(光纤头MZ4,功率1.5~3.0,空气量30~50,水量20~40,频率20~35,模式H),手工刮治器行42、43根面平整,并辅以Er,Cr:YSGG激光在牙周治疗模式下行根面平整(光纤头MZ4,功率1.0~1.5,空气量10,水量30~35,频率40~45,模式H),最后Er,Cr:YSGG激光于牙龈创面行软组织修整,封闭、止血(光纤头MZ4,功率0.5~0.75,空气量10,水量OFF,频率25,模式H);

③肿物送病理科行活组织病理检查;

④嘱一周后复诊,不适随诊。

4.Er,CrYSGG激光切除42-43牙龈乳头肿物术前

42-43唇侧牙龈乳头处见一肿物,大小约8 mm×8 mm,质地疏松,颜色稍红,状如球形,有蒂连接于42-43牙龈乳头处。

5.Er,CrYSGG激光切除42-43牙龈乳头肿物术后清创面

42-43牙龈乳头肿物切除术后创面止血封闭情况良好。

9. 复查和随访

9.1 复查时间:2019年1月9日。

9.1.1 专科检查

口腔卫生良好,牙龈红肿消退,质地疏松,菌斑指数PLI1,探诊深度PD(2-4)mm,附着丧失AL(0-3)mm,龈沟出血指数SBI1,BOP+;42-43唇侧牙龈创面愈合良好,牙龈红润,游离龈连续,探诊出血BI1。(图6,图7)

6.治疗后1周复诊口内照片

42-43唇侧牙龈创面愈合良好,牙龈红润,游离龈连续。

7.治疗后牙周病口腔局部检查记录

菌斑指数PLI1,探诊深度PD(2-4)mm,附着丧失AL(0-3)mm,龈沟出血指数SBI 1。

8.治疗后全口曲面断层片

X线片示:下颌后牙区36-38、46-48牙槽骨呈水平型吸收,36、37、38、46、47、48牙槽骨吸收仍约达根长1/5;42、43未见牙槽骨明显吸收破坏。

X线片示:下颌后牙区36-38、46-48牙槽骨呈水平型吸收,36、37、38、46、47、48牙槽骨吸收仍约达根长1/5。42、43未见牙槽骨明显吸收破坏。(图8)

9.1.2 活组织病理检查

活组织病理检查报告显示,符合牙龈纤维瘤。(图9)

9.病理活组织检查报告

a.病理检查报告显示,符合牙龈纤维瘤;b. 成纤维细胞生长活跃;c.结缔组织充满粗大的胶原纤维束和大量成纤维细胞,血管少。

10. 讨论

激光在医学领域中的应用由来已久,按工作介质可分为:(1)气体激光:如CO

2

激光(CarbonDioxide Laser);(2)固体激光:如Er,Cr:YSGG激光(Erbium,chromium: yttrium-scandium-gallium-garnet laser)、Nd:YAG激光(Neodymium:yttrium-aluminium-garnet laser)和Er:YAG激光(Erbium-doped:yttrium aluminium-garnet laser);(3)二极管激光(Gallium-aluminium-arsenidediode laser)。其在口腔中的运用更是愈加广泛,可治疗龋齿、牙周病、牙本质过敏症以及各种口腔黏膜病

[1-4]

牙周病是由附着于牙面的菌斑所引起的宿主炎症反应,临床医生致力于寻找不同的治疗方式,不断完善牙周非手术治疗。传统的椅旁疗法包括超声/人工机械清创,目的是去除牙根表面的牙结石、细菌生物膜和内毒素,减少微生物刺激和由此产生的相关代谢产物,以减缓炎症反应,最终使宿主通过生物愈合再生组织

[5]

。而激光不仅可抑菌、杀菌,去除菌斑、牙结石及病变牙骨质;同时,由于良好的硬组织切割和软组织修整性能,止血封闭能力以及安全无痛优势,逐步成为研究的热点

[6, 7]

本病例中患者为年轻男性,对美观要求较高,同时对疼痛耐受较低,有轻度牙科恐惧症,在牙周基础治疗前及治疗期间紧张、焦虑,不能控制自己的情绪和行为,临床表现为心跳加快、出汗、多语、肌肉紧张、面色苍白,出现避医行为,医从性及配合度较差。鉴于此种情况,我们向患者介绍Er,Cr:YSGG激光切除牙龈纤维瘤手术,可免去常规麻药注射,快速止血封闭,减少手术出血,无需手术缝合,缓解术者疼痛,缩短治疗时间等优势。(图10)患者强烈要求选择Er,Cr:YSGG激光切除牙龈纤维瘤的治疗方案。术中,激光创面仅限于42-43牙龈缘,出血较少,时间较短;患者舒适度佳,自诉紧张感减弱,状态放松,无明显不适,相较于初诊,面色红润,肌肉松弛,医从性及配合度明显提升。且术后疗效显著,软组织创面愈合良好,患者满意度高、接受度好,而其远期效果有待进一步随访和观察。

近年来,不断有研究关注激光切除牙龈瘤,其原理是由陶瓷管引导激光束平行于牙齿表面,产生的光子能量被目标组织吸收后发生光-热反应,迅速提升组织的温度,在此高温下,细胞组织内部和外部的水分子受热气化,导致生物组织的分离,实现切割的效果。(图9)Astrid等

[8]

针对90名CO

2

激光切除牙龈瘤的患者进行回顾性研究,结果表明,大多数的牙龈瘤是可以采用微创CO

2

激光手术,安全、有效地切除肿物。Eroglu等

[9]

采用视觉模拟(VAS,visualanalog scale)疼痛指数及术后创面化脓指标进行评价,比较了Er,Cr:YSGG激光切除术与传统外科手术刀切除术,结果显示,Er,Cr:YSGG激光切除术后第二天的创面愈合情况优于传统切除术。

图9. 陶瓷管引导激光束平行于牙齿表面原理图

(Astrid, etal. 2017)

激光切除牙龈瘤,激光波长为2780nm,其原理是由陶瓷管引导激光束平行于牙齿表面,产生的光子能量被目标组织吸收后发生光-热反应。

图10.Er, Cr:YSGG激光

激光技术不仅在牙龈瘤切除方面具备优势,在其他牙周非手术治疗中还可能存在以下积极作用

[5]

:(1)选择性地降低生物膜环境;(2)清除牙结石并中和牙周袋内的内毒素;(3)去除龈沟上皮以协助重新附着和减少牙周袋深度;(4)生物刺激以促进伤口愈合。再者,激光手术相比传统手术刀或电刀手术不仅微创,还可以促进牙龈成纤维细胞(HGFs,HumanGingival Fibroblasts)增殖,减少促炎因子的释放,从而减轻局部炎症反应,减少局部瘢痕组织的生成,较快愈合创口

[10-13]

尽管激光在牙周病的治疗中得到了广泛的研究,却仍然不能完全替代传统的牙周基础治疗

[14]

。有研究表明,Er:YAG激光与空气喷砂比较,二者对于种植体周围炎的根面平整效果无显著差异

[15, 16]

。另外,激光清除细菌生物膜的效率也存在争议。因此,激光可作为牙周基础治疗的辅助手段,但在根面平整和抗菌等方面的应用前景尚不明朗

[17]

在临床应用中,针对不同病患人群,选择相对合适的治疗方案是诊疗过程的重中之重。虽然激光并不能完全替代传统牙周基础治疗,但对于疼痛耐受差、手术接收度低的患者,激光仍可作为首选治疗手段。其不仅有利于增强就诊舒适体验,缓解患者疼痛,同时能在一定程度上满足治疗效果。

11.参考文献

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